Het aantal kankerpatiënten dat met immunotherapie behandeld wordt, meer bepaald met immuun checkpoint inhibitoren (ICI), blijft stijgen. Nu de vaccinatiecampagne tegen de griep van start gaat, rijzen er vragen. Werkt het griepvaccin in combinatie met ICI? Is die combinatie veilig? En blijft de immunotherapie na griepvaccinatie even doeltreffend?
Doeltreffendheid griepvaccinatie
Uit een kleine observationele Zwitserse studie bleek dat de seroconversie na vaccinatie krachtiger is bij kankerpatiënten onder ICI dan bij gezonde mensen (1). Het betrof voor alle patiënten een trivalent, geïnactiveerd, niet-geadjuvanteerde formulatie. De effectieve incidentie van griepinfectie werd in die studie echter niet gerapporteerd.
In een andere, retrospectieve studie (INVIDIa, 203 patiënten met renaalcelcarcinoom, longkanker, melanoom) werd een verhoogde incidentie van ‘grieppaal syndroom’ genoteerd bij gevaccineerde kankerpatiënten onder ICI (2). Het is echter onduidelijk in welke mate het ging om griepinfecties dan wel om een uiting van immuunactivatie.
In een grotere prospectieve studie (3) (Vanderbilt University, 534 patiënten met diverse solide tumoren) bleek de incidentie van het grieppaal syndroom hoger te zijn bij patiënten onder ICI. Maar het aantal ziekenhuisopnames ten gevolge van een griepinfectie was duidelijk lager bij gevaccineerde kankerpatiënten.
Veiligheid combinatie immunotherapie en griepvaccin
De gegevens over de incidentie van immuungerelateerde toxiciteit na vaccinatie zijn tegenstrijdig. In de hogervermelde niet-gerandomiseerde observationele studie werd een fors verhoogde incidentie van bijwerkingen op ICI gerapporteerd (1). Het ging hier wel om een specifiek geselecteerde populatie die de dagelijkse praktijk mogelijk niet weerspiegelt. Een relevante controlearm werd hierbij niet prospectief geïncludeerd, er werd enkel vergeleken met een retrospectieve cohorte van niet-gevaccineerde longkankerpatiënten onder ICI.
In een andere retrospectieve studie (Mayo Clinic, 108 patiënten, hoofdzakelijk melanoma en longkanker) werd géén verhoging van ICI-gerelateerde bijwerkingen waargenomen in gevaccineerde patiënten (4).
In de grootste gerapporteerde reeks tot dusver (Vanderbilt University) bleek de incidentie van immuungerelateerde bijwerkingen ook niet verhoogd te zijn bij gevaccineerde kankerpatiënten onder ICI (3). Vreemd genoeg was het risico op immuungerelateerde pneumonitis in die studie zelfs hoger in de niet-gevaccineerde groep.
Doeltreffendheid kankerimmunotherapie
Uit de retrospectieve studie van de Mayo Clinic bleek de mediane overleving van gevaccineerde, ICI-behandelde kankerpatiënten significant langer te zijn dan die van de niet-gevaccineerde patiënten (4).
In de Italiaanse retrospectieve INVIDIa-studie leek een trend te bestaan tot een betere overleving van patiënten die een grieppaal syndroom doormaakten na vaccinatie, al is het niet duidelijk dat het om een werkelijke griepinfectie ging (2).
In de hogervermelde Zwitserse observationele studie was er in de subgroep van longkankerpatiënten ook mogelijk een betere overleving in de gevaccineerde groep (1).
In de grote prospectieve reeks uit de Vanderbilt University bleek griepvaccinatie in de setting van kankerimmunotherapie geen significante impact te hebben op de progressievrije overleving, maar wel een positieve invloed op de globale overleving (+10 maanden) (4).
Besluit
- Uit de beperkte gepubliceerde gegevens kan men niet concluderen dat griepvaccinatie minder doeltreffend is bij kankerpatiënten die met immuun checkpoint inhibitoren worden behandeld. Integendeel, humorale responsen lijken versterkt te zijn, en het aantal hospitalisaties ten gevolge van griep is in 1 studie duidelijk verminderd, conform de verwachtingen voor de algemene populatie.
- Evenmin kan men vandaag concluderen dat griepvaccinatie de kans op de typische ICI-gerelateerde bijwerkingen (immune-related adverse events, irAEs) verhoogt.
- Ten slotte is er geen evidentie dat griepvaccinatie de doeltreffendheid van ICI bij kankerpatiënten ondermijnt. Waarschijnlijk geldt zelfs het tegendeel, maar dat moet nog in grotere gecontroleerde studies bevestigd worden. Over het nut van griepvaccinatie is wel een hoge graad van evidentie. Zeker bij oudere kankerpatiënten (55+) en kankerpatiënten met belangrijke co-morbiditeit (bv. longkanker met onderliggende COPD, status na resectie of radiotherapie) menen we dat de voordelen van vaccinatie tegen seizoensgriep duidelijk doorwegen.
De bevindingen die tot hier toe zijn gepubliceerd moeten uiteraard nog bevestigd worden in grotere, prospectieve en liefst gerandomiseerde studies. Daarnaast zijn er nog openstaande vragen zoals het effect van al dan niet aanwezigheid van adjuvans in de vaccinformulatie, en of de resultaten verschillend zijn bij vaccinatie op een achtergrond van ICI in monotherapie in vergelijking met combinatiebehandelingen (ICI+ICI of ICI+chemotherapy).
Aanbevelingen
In principe blijft griepvaccinatie aangewezen bij kankerpatiënten, ook al worden die behandeld met immuun checkpoint inhibitoren. Monitoring van dichtbij voor immuungerelateerde toxiciteit moet uiteraard verder gehandhaafd worden.
Vaccinatie raden we wel af tijdens een episode van immuungerelateerde toxiciteit
in het kader van immuun checkpoint inhibitie, of bij patiënten in de herstelfase van een dergelijke episode (zolang er noodzaak bestaat voor bv. systemische steroïden ter controle van de immuungerelateerde toxiciteit).
Referenties
- Läubli, H. et al. Influenza vaccination of cancer patients during PD-1 blockade induces serological protection but may raise the risk for immune-related adverse events. Journal for ImmunoTherapy of Cancer 6, 40 (2018).
- M Bersanelli et al. Influenza vaccine indication during anticancer therapy with immune-checkpoint inhibitors: A transversal challenge for patient’s counselling – preliminary analysis of the INVIDIa study. Annals of Oncology, Volume 28, Issue suppl_11, 1 December 2017, mdx711.039, https://doi.org/10.1093/annonc/mdx711.039
- R. Gopalakrishnan et al. Impact of the influenza vaccination on cancer patients undergoing therapy with immune checkpoint inhibitors (ICI). May 2018. Journal of Clinical Oncology 36(15_suppl):3053-3053. DOI: 10.1200/JCO.2018.36.15_suppl.3053
- Schenk EL. et al. Clinical outcomes of patients on check point inhibitor therapy who receive routine vaccinations. Journal of Clinical Oncology 2017;35:e14597.