We brengen de administratie voor de terugbetaling van immuunglobulines graag voor jou in orde, maar daarvoor hebben we de nodige gegevens nodig. Kan je daarom dit formulier invullen? Wie is de patiënt? Voornaam Verplicht Naam Verplicht Woonplaats (stad of gemeente) Verplicht Rijksregisternummer Verplicht Kaartnummer eID Verplicht Geef het kaartnummer van de eID, de Kids-ID of de elektronische vreemdelingenkaart van de patiënt in. Dat nummer hebben we nodig om de verlenging van de terugbetaling te regelen. Wie vult dit formulier in? E-mailadres Verplicht Toediening geneesmiddel Waar worden de immuunglobulines toegediend? * Thuis In het ziekenhuis Gegevens over de thuisbehandeling Welke immuunglobuline wordt toegediend? * Hizentra Cutaquig Andere Welke immuunglobuline? Dosis per week in ml Wie schrijft het geneesmiddel voor? * Je behandelend arts in het UZ Gent Een arts-specialist uit een ander ziekenhuis Naam van de arts-specialist die het geneesmiddel voorschrijft Ziekenhuis waar die arts werkt Naam van de arts in het UZ Gent Thuiszorgorganisatie * Eurocept Remedus Andere Andere Gegevens over de behandeling in het ziekenhuis Welke immuunglobuline wordt toegediend? * Privigen Kiovig Nanogam Octagam Iqymune Hoe vaak? * Elke 2 weken Elke 3 weken Elke 4 weken Andere Andere Wie schrijft het geneesmiddel voor? * Je behandelend arts in het UZ Gent Een arts-specialist uit een ander ziekenhuis Naam van de arts-specialist die het geneesmiddel voorschrijft Ziekenhuis waar die arts werkt Naam van jouw arts in het UZ Gent Verwerking gegevens Om aan je vraag te voldoen en om je een goede dienstverlening te kunnen bieden, zullen we de gegevens die je hebt ingevuld verwerken. We respecteren daarbij uiteraard jouw rechten. Lees meer over de verwerking en bescherming van gegevens. Laat dit veld leeg Centrum voor primaire immuunstoornissen Maak een afspraak Afspraakgegevens Lees meer over Centrum voor primaire immuunstoornissen Centrum voor primaire immuunstoornissen Wat zijn primaire immuunstoornissen? Alarmsignalen voor PID Bubble ID sensibiliseert over PID Samenwerking voor een betere zorg Info voor verwijzers Team Prof. dr. Filomeen Haerynck
Centrum voor primaire immuunstoornissen Maak een afspraak Afspraakgegevens Lees meer over Centrum voor primaire immuunstoornissen
